center za ortopedijo
in športne poškodbe

 
 
 

Rekonstrukcija sprednje križne vezi

Rekonstrukcija sprednje križne vezi s tehniko dvojnega snopa (double bundle)

Artroskopska rekonstrukcija križnih vezi z avtolognim kitnim presadkom je uveljavljena metoda izbora za zdravljenje pretrganja sprednje križne vezi. Pri posegu kirurg nadomesti pretrgano sprednjo križno vez s kitnim presadkom, običajno z avtologno kito mišice semimembranosus in gracilis, ki jo odvzame med posegom iz zadnje stegenske lože. Cilj posega je izboljšanje stabilnosti kolena ter zmanjšanje tveganja za pojav kasnih zapletov kronične nestabilnosti kolena kot so ponavljajoče poškodbe meniskusov in obraba hrustanca. Artroskopska operativna tehnika ima mnoge prednosti pred klasično odprto rekonstrukcijo križnih vezi. Omogoča bistveno natančnejše pozicioniranje kitnega presadka v sklepu, ohranja okolna mehka tkiva sklepa, pomembno manjše je tveganje za razvoj perioperativne okužbe sklepa, manjše so tudi pooperativne bolečine. Za dober končni rezultat zdravljenja je po rekonstrukciji sprednje križne vezi ključna tudi kakovostna individualna pooperativna rehabilitacija, ki traja do 6 mesecev po operaciji.

Potek artroskopske rekonstrukcije sprednje križne vezi

Operativni poseg izvedemo v splošni anesteziji. Po namestitvi pacienta na operacijsko mizo predel operacije sterilno očistimo. Na stegno namestimo kompresijsko manšeto, ki omogoča krvno stazo v operirani nogi med operacijo, v kolikor je to potrebno. Najpogosteje so za izvedbo artroskopske rekonstrukcije sprednje križne vezi potrebni trije kožni rezi – po eden na notranji in zunanji strani kolena (podobno kot pri običajni artroskopiji kolena) in dodatni kožni rez dolžine nekaj cm v predelu odvzema kitnih presadkov. Kadar se za rekonstrukcijo vezi uporabi kite mišic semitendinosus in gracilis je ta rez na notranji strani goleni v zgornji tretjini goleni, v primeru uporabe vezi pogačice pa v sredini na srednji strani kolena. Zaradi vstavljanja vsadkov s katerimi pričvrstimo kito v kostni kanal, so včasih poleg opisanih glavnih potrebni še manjši kožni rezi na zunanji ali notraji strani kolena. Dodatne kožne reze lahko zahteva tudi oskrba med artroskopijo ugotovljenih spremljajočih okvar sklepa.

Operativni poseg se običajno prične z diagnostično artroskopijo kolena, ki je namenjena podrobnemu pregledu kolena in odkrivanju spremljajočih poškodb drugih sklepnih struktur kot so medialni in lateralni meniskus, hrustančne površine in zadnja križna vez. Med samim posegom je kolenski sklep napolnjen s sterilno fiziološko raztopino. Gre za raztopino NaCl, ki sklep izpira, ga nekoliko razteguje in na ta način omogoča dobro preglednost notranjosti sklepa. V primeru odkritja spremljajočih poškodb le te v kolikor je to možno ustrezno oskrbimo. Pri raztrganju meniskusa lahko to pomeni delno ali popolno odstranitev meniska, redkeje tudi zašitje meniska. Pri okvari hrustanca, ki je obsežnejša se lahko odločimo za povrtavanje predela okvare ali izvedbo mikrofrakturiranja. S takšnim posegom dosežemo, da se okvarjena površina hrustanca deloma obnovi s fibroznim hrustancem. Pri zelo velikih okvarah hrustanca lahko zdravljenje le teh zahteva dodatni operativni poseg, izjemoma pa se lahko kirurg zaradi ugotovljene napredovale obrabe hrustančnih površin sklepa odloči, da rekonstrukcije križne vezi ne izvede.

Po odvzemu kitnega presadka sledi priprava kostnih tunelov v predelu golenice in stegnenice, preko katerih bo napeljan kitni presadek. Za uspeh operacije je zelo pomembna natančna določitev položaja kostnega tunela tako v predelu golenice kot stegnenice. V nekaterih primerih se kirurg odloči za izvedbo dvosnopne rekonstrukcije sprednje križne vezi. Takšna operacija je možna predvsem pri tistih z večjimi koleni ter močnejšimi kitami. Prednost tega posega je, da se pri rekonstrukciji bolj približamo naravni anatomiji sprednje križne vezi, ki je sestavljena iz dveh snopov – anteromedialnega in posterolateralnega. Na ta način naj bi dosegli boljšo rotacijska stabilnost kolena. Dvosnopna tehnika pa ima tudi nekaj slabosti, mednje sodijo daljše trajanje operacije, zahtevnejša operativna tehnika, težja revizija v primeru ponovnega raztrganja križne vezi, večje je tveganje za medoperativne zaplete kot so zlom kostne stene tunela.

V redkih primerih se med diagnostično artroskopijo ugotovi, da je del sprednje križne vezi še ohranjen. V tem primeru se kirurg lahko odloči za ohranitev tega dela ter izvedbo ojačanja obstoječe vezi. Potek te operacije je zelo podoben poteku rekonstrukcije sprednje križne vezi z dvosnopno tehniko, le da se pri tem rekonstruira le en snop, ohranjeni del lastne križne vezi pa predstavlja v tem primeru drugi snop.
Eden ključnih dejavnikov za uspeh rekonstrukcije sprednje križne vezi je zelo natančna določitev položaja kostnih tunelov, preko katerih bo speljan kitni presadek. Pri določanju tega položaja ima artroskopski pregled sklepa veliko prednost pred klasično odprto operacijo. Pri natančnemu vrtanju kostnih tunelov si pomagamo še s posebnimi ciljnimi inštrumenti. Standardna tehnika rekonstrukcije sprednje križne vezi zahteva vrtanje enega kostnega tunela običajno premera 8-9mm preko golenice in enega kostnega tunela podobnega premera preko stegnenice. Pri dvosnopni tehniki je potrebno narediti dva tanjša kostna tunela premera 5-6mm preko golenice in še dva kostna tunela preko stegnenice. Ko so tuneli izvrtani, sledi uvajanje vodilnega šiva, s katerim zatem skozi tunel povlečemo kitni presadek. Na koncu operacije pričvrstimo kitni presadek najprej na strani stegnenice in zatem še na strani golenice. Za pritrditev kitnega presadka na strani stegnenice lahko uporabimo interferenčne vjake različnih materialov, resorbilne prečne zatiče ali poseben titanijev gumb. Na strani golenice običajno kito pritrdimo z interferenčnim vijakom. Kateri način pritrditve kitnega presadka je najbolj primeren za vaše koleno, vam bo pojasnil kirurg pred operativnim posegom. V nekaterih primerih se lahko kasneje med operacijo zaradi spremenjenih okoliščin uporabi tudi drug način pritrditve kitnega presadka od predvidenega.

Okrevanje po artroskopski rekonstrukciji sprednje križne vezi

Zaradi minimalne invazivnosti je okrevanje po artroskopski rekonstrukciji sprednje križne vezi hitrejše v primerjavi s klasičnim operativnim posegom. Zelo pomembno je, da se pacient zaveda in razume, da odsotnost otekanja kolena in bolečine ter popolna gibljivost kolena ne pomenijo, da je koleno že povsem zdravo in sposobno polnega obremenjevanja. Z artroskopsko operacijo sicer dosežemo, da so pooperativne bolečine manjše, da oteklina kolena izzveni hitreje ter da se tudi prej povrne polna gibljivost v primerjavi s klasičnim odprtim posegom, ne moremo pa pospešiti vraščanja kitnega presadka v kost ter tudi ne procesa revaskularizacije kite. Omenjena procesa potrebujeta nekaj mesecev. Gre za biološki proces celjenja, ki ga z ustrezno fizikalno terapijo ter s kontroliranimi obremenitvami sicer spodbujamo, ne moremo pa ga bistveno skrajšati. Šele popolna kostna vraščenost kitnega presadka ter revaskularizacija, ki ima za posledico obnovitev vitalnosti kite omogočijo, da je taka rekonstruirana križna vez sposobna prenesti obremenitve, ki se pojavljajo pri polnem obremenjevanju kolena in zahtevnih športnih aktivnostih. Običajno se to doseže po 6 mesecih po operaciji. Zgodnje nekontrolirano ali prekomerno obremenjevanje kolena v prvih mesecih po operaciji ima lahko za posledico raztegnitev kitnega presadka ter posledično ponovno nestabilnost kolena ali celo popustitev kostne fiksacije presadka.

Rehabilitacija po rekonstrukciji sprednje križne vezi je zahtevna. Ključnega pomena je, da poteka nadzorovano, pod vodstvom fizioterapevta, ki je ustrezno usposobljen in dobro pozna omejitve in cilje različnih faza okrevanja. Zelo priporočljivo je, da je fizikalna terapija individualna ter, da se program v obsegu kolikor to dovoljujejo biološki procesi celjenja tkiv, prilagaja napredku in sposobnostim posameznika. Neposredno po operaciji je potrebno večkrat dnevno hlajenje kolena z ledom, kar zmanjšuje oteklino sklepa in tudi bolečino. Praviloma je že takoj po operaciji dovoljeno s polno težo obremeniti operirano nogo. Prve dni si običajno pacienti pri hoji pomagajo z berglami. Zaradi slabenja stegenskih mišic pri hoji ob opori, se priporoča to oporo čim prej opustiti. Ob odpustu vsak pacient dobi navodila glede pooperativnih kontrol in zgodnje rehabilitacije.

Rekonstrukcija sprednje križne vezi z uporabo nelastnega kitnega presadka

Pri izbiri kitnega presadka se pri operaciji rekonstrukcije sprednje križne vezi lahko odločamo med kito pogačice (odvzem srednje tretjine kite pogačice s pripadajočima kostnima blokoma), kito mišice kvadriceps (odvzem del kite štiriglave stegenske mišice ob pripenjališču na pogačico) ali kito mišice semimembranosus in gracilis (kiti mišic upogibalk na zadnji strani stegna, ki ju odvzamemo skozi drobno odprtino ob notranji strani kolena). Vsem tem oblikam rekonstrukcije je skupno, da pri operaciji za nadomestitev okvarjene sprednje križne vezi uporabimo avtologno kito, torej lastno tkivo pacienta. Druga možnost, ki v zadnjih letih postaja vedno bolj razširjena, je uporaba nelastnega kitnega presadka. Gre za tkivo, ki se ga pridobi od umrlih in je pred tem obdelano po strogih predpisih, kar zagotavlja popolno sterilnost in s tem varnost uporabe. Uporaba nelastnega kitnega presadka pri operaciji sprednje križne vezi ima kar nekaj prednosti. Najpomembnejša med temi je nedvomno to, da omogoča ohranitev vseh ostalih kit v predelu kolena. Tako s samo operacijo ne vplivamo na funkcijo ostalih mišic in kit v predelu kolena, kar bistveno olajša pooperativno okrevanje. Velika prednost uporabe nelastnega kitnega presadka je tudi manjša invazivnost samega posega, saj med operacijo ni potrebno odvzemati pacientovih kit. Posledično so bolečine in oteklina v zgodnjem pooperativnem obdobju bistveno manjše in okrevanje hitrejše. Pri uporabi nelastnega kitnega presadka kakovost rekonstruirane sprednje križne vezi tudi ni odvisna od moči in kakovosti odvzete lastne kite, kar je včasih problem sploh pri drobnejših ženskah, ki imajo razmeroma nežne kite. Glavna pomanjkljivost uporabe nelastnih kitnih presadkov pri operacijah rekonstrukcije sprednje križne vezi je razmeroma visoka cena teh presadkov. Trenutno izvajajo obdelavo in ustrezno procesiranje teh tkiv le nekaj specializiranih ustanov v ZDA. To zaradi posebnih transportnih pogojev še dodatno zvišuje ceno teh presadkov.

V naši ustanovi izvajamo operacije z uporabo nelastnih kitnih presadkov rutinsko že od leta 2009. Glede na razmeroma visoke stroške, ki so povezani s takšno operacijo, jo najpogosteje priporočamo vrhunskim športnikom, ki pričakujejo kar najpopolnejšo funkcijo kolena in zaradi rekonstrukcije sprednje križne vezi ne želijo kompromitirati funkcije drugih kit in mišic, želijo pa si seveda tudi čim hitrejšega okrevanja. Z uporabo nelastnega kitnega presadka se lahko tem visokim pričakovanjem nedvomno bistveno bolj približamo.

Družba Artros je akreditiran center za izvajanje operacij pri katerih se uporablja nelastne kitne presadke. Pri izvajanju tovrstnih posegov z uporabo tujih tkiv se uporabljajo postopki in standardi predpisani s strani organizacije Slovenija transplant in Eurotransplant.

 
 
 
Artros, center za ortopedijo in športne poškodbe d.o.o. Storitve: Pogoste težave: Povezave:

Tehnološki park 21, stavba D, 3. nadstropje, 1000 Ljubljana

Telefon: 01 518 70 63 in 01 518 70 64

E-pošta: info@artros.si

 

Avtorji

Specialistični pregledi

Diagnostika

Operativni posegi

Rehabilitacija 

Obraba hrustanca

Poškodbe kolena

Bolečine v rami

Težave s hrbtenico

Teniški komolec

Deformacija stopala

   

 

 
 
 
STRINJAM SE

Spletna stran uporablja piškotke za boljše delovanje

Z brskanjem po naši spletni strani se strinjate, da lahko uporabljamo piškotke, ki so namenjeni vaši boljši uporabniški izkušnji na naši spletni strani. Za lastne potrebe analitike uporabljamo Google Analytics, ki v ta namen namesti piškotke (izbriši GA piškotke). Več o piškotkih.