Kako zdravimo nestabilnost pogačice?

Nestabilna pogačica se najpogosteje pojavlja med 10-30 letom starosti in predstavlja 2-3% vseh poškodb kolena. Za stabilnost pogačice skrbijo pasivni dejavniki (medialni stabilizatorji pogačice in kostne strukture) ter dinamični dejavniki (mišica vastus medialis, ki se narašča na medialni patelofemoralni ligament – MPFL). Rizične dejavnike za izpah pogačice lahko razdelimo na splošne (ligamentarna laksnost v sklopu Ehlers-Danlosovega sindroma, prejšnji izpah pogačice, kombiniran sindrom neporavnanosti – povečana femoralna anteverzija, valgus kolena in zunanja rotacija goleni) in anatomske (visoka pogačica, trohlearna displazija, povečan lateralni nagib pogačice, hipoplazija zunanjega kondila stegnenice, šibkost vastus medialis oblique, povečana napetost ilitibilnega trakta in vastus lateralis).

Mehanizem poškodbe

Najpogosteje je vzrok za izpah pogačice nekontaktna rotacijska poškodba kolena ali neposreden udarec v notranji del kolena. Ob tem pride do poškodbe medialnih stabilizatorjev pogačice (medialnega patelofemoralnega ligamenta-MPFL) in morebitne poškodbe hrustanca (najpogosteje na medialni faseti pogačice).

Pacienti z nestabilno pogačico ponavadi opisujejo nestabilnost, bolečino v sprednjem delu kolena in boleč preskok. Ob akutni poškodbi je prisotna večja oteklina sklepa, bolečina na notranji strani pogačice in povečana premakljivost pogačice. Ob kronični nestabilnosti navajajo predvsem občutek nestabilnosti, pogosto je viden pozitiven J znak.

Diagnostične preiskave

Za oceno anatomski rizičnih dejavnikov je potrebna nadaljna diagnostična obravnava z RTG, CT in MR kolena. Na RTG slikanju lahko opazimo izpahnjeno pogačico, zlom ali kostno prosto telo, osne deformacije. Na CT ali MR lahko ocenimo displazijo trohlearnega žleba, razdaljo med narastiščem patelarnega ligamenta in sredino trohlearnega žleba (TT-TG razdalja). MR nam služi tudi za natančnejšo oceno mehkih tkiv (poškodba MPFL, morebitna dodatna poškodba meniskusov ali vezi) in hrustančnih poškodb.

Zdravljenje

Pri prvem izpahu brez pridružene poškodbe hrustančnih površin se odločimo za konzervativno zdravljenje. Za umiritev otekline je potrebno lokalno hlajenje, protibolečinska fizioterapija. Predlagamo izvajanje terapevtskih vaj za krepitev vastus medialis obliqous. Za preprečevane nadaljnih izpahov se lahko poskusi z nošjo opornice za pogačico.

V primeru ponavljajočih izpahov, pridruženih poškodb hrustanca ali neuspešnosti konzervativnega zdravljenja se odločimo za operativno stabilizacijo pogačice.

Pri stabilizaciji pogačice govorimo o »a la carte« operaciji, saj je potrebno za vsakega bolnika opraviti individualen plan zdravljenja in oceno rizičnih dejavnikov. Ob operativnem posegu popravimo prisotne anatomske nepravilnosti (medializacija in/ali distalizacija tibialnega tuberkla, poglobitev trohlearnega žleba – trohleoplastika), ki jim dodamo rekonstrukcijo medialnih stabilizatorjev pogačice (medialnega patelofemoralnega ligamenta). Sočasno oskrbimo tudi morebitne dodatne poškodbe v kolenu kot so poškodbe hrustanca, morebitne poškodbe meniskusov in vezi. Poseg se ponavadi izvede z minimalno invazivno tehniko skozi več manjših rezov na kolenu.

V primeru večjih osnih ali rotacijskih deformacij golenice ali stegnenice je potrebno občasno opraviti tudi večji poseg, kot je korektivna (derotacijska ali varizacijska) osteotomija stegnenice in/ali golenice.