Nestabilnost pogačice pri otrocih

1. Kongenitalni izpah pogačice
Pojavi se že ob rojstvu in se kaže kot stalni izpah pogačice, ki je ni mogoče povrniti v trohlearni žleb. Vzrok je izrazita prikrajšava in zunanja rotacija mišice kvadricepsa, ki deluje kot fleksor in zunanji rotator. Ob tem se skrčijo lateralne strukture, patelofemoralni sklep pa se razvija nenormalno. Otroci s tako deformacijo ne shodijo.

2. Permanentni izpah pogačice
Pojavi se po začetku hoje, običajno pred petim letom starosti. Otroci težje hodijo in pogosto šepajo. Vzrok je prikrajšava kvadricepsa, pri čemer je višina pogačice ohranjena. Pogačica je majhna, razvije pa se le zunanji del trohlearnega žleba.

3. Habitualni izpah v fleksiji
V iztegnjenem kolenu je položaj pogačice normalen. Ob vsakem upogibu kolena (fleksija) se pogačica izpahne navzven, pri ponovni iztegnitvi pa se vrne v pravilen položaj. Vzrok sta rotacija kvadricepsa in prikrajšava mišice vastus lateralis. Trohlearni žleb je pogosto sploščen. Otroci ta tip nestabilnosti razmeroma dobro prenašajo, težave pa se začnejo pojavljati med tekom in pri športnih dejavnostih v starosti od 5 do 8 let.

4. Habitualni izpah v ekstenziji
Pri tej obliki nestabilnosti pride do izpaha pogačice v iztegnjenem kolenu (ekstenzija) oziroma ob začetku pokrčitve. Ko je koleno bolj pokrčeno, se pogačica utiri v trohlearni žleb in postane stabilna. Vzrok je visoka pogačica (patella alta) ter izrazita displazija trohleje stegnenice višjega gradusa (Dejour B ali D).

5. Občasni in ponavljajoči izpahi
Gre za najblažjo, hkrati pa najpogostejšo obliko nestabilnosti. Prvi izpah se navadno pojavi ob športni aktivnosti. Ko se bolečina po poškodbi umiri, ostane glavni simptom občutek nestabilnosti v kolenu.

Foto: Zgradba kolena

Kongenitalni in permanentni izpahi pogačice

Pri kongenitalnih in permanentnih izpahih pogačice je za vzpostavitev normalne funkcije kolena ter pravilnega razvoja otroka nujno zgodnje operativno zdravljenje. Zaradi izrazitih deformacij so potrebni obsežni kirurški posegi, ki vključujejo obsežna sproščanja mišic, poravnavo kosti ter rekonstrukcijske tehnike.

Habitualni in občasni izpahi

Med otroci so najpogostejši občasni oziroma ponavljajoči se izpahi pogačice, ki se največkrat pojavijo med 10. in 17. letom starosti. Zaradi aktivne rasti kosti je zdravljenje v tem obdobju zahtevno, saj je treba posegom na kosteh (ki bi sicer najbolj učinkovito popravili kostne nepravilnosti) izogibati, da ne poškodujemo rastnih con. Pri teh oblikah nestabilnosti je zato neoperativno zdravljenje vedno prvi korak.

Ko se akutna bolečina umiri, je ključnega pomena:

• povrnitev polne gibljivosti kolena,

• izvajanje vaj za krepitev kvadricepsa, zlasti mišice vastus medialis,

• izvajanje vaj za krepitev glutealnih mišic,

• raztezanje tesnih struktur (zadnja stegenska loža, iliotibialni trakt).
  

Cilj konservativnega zdravljenja je izboljšati nevromišični nadzor patelofemoralnega sklepa in optimizirati drsenje pogačice v trohlearnem žlebu.

Operativno zdravljenje

Pri otrocih z vztrajajočo nestabilnostjo pogačice se posege na kosteh (npr. osteotomijo narastišča patelarnega ligamenta na golenico ali trohleoplastiko) praviloma preloži do zaključka rasti in zaprtja rastnih con. Ob ponavljajočih izpahih kljub konservativnem zdravljenju se najpogosteje odločamo za mehkotkivne stabilizacijske posege.

Za ohranitev rastne cone stegnenice se pogosto uporablja tehnika stabilizacije s pomočjo tetive adduktor magnusa - bodisi kot tenodeza na pogačico bodisi kot preusmeritev tetiv zadnje stegenske lože okoli te tetive. Ker ti posegi ne omogočajo popolne izometrije, lahko pri nekaterih bolnikih kljub temu pride do ponovne nestabilnosti ali povečanega pritiska na medialni del pogačice, kar lahko povzroči bolečine, omejeno gibljivost ali podaljšanje presadka.

Pri otrocih z izrazitim valgusnim položajem kolena (noge na X) je mogoče izvesti medialno epifiziodezo (delno zatrditev notranjega dela rastne cone). Ko zunanji del kosti še naprej raste, se deformacija postopno popravlja in s tem pomembno prispeva k večji stabilnosti pogačice.

Zlati standard za zdravljenje ponavljajočih izpahov pogačice v otroški dobi je anatomska epifizna rekonstrukcija medialnega patelofemoralnega ligamenta (MPFL). Rekonstrukcija z uporabo tetive zadnje stegenske lože (gracilis ali semitendinosus) omogoča ohranitev izometrije patelofemoralnega sklepa ter zmanjšuje pritisk na hrustanec. Pri fiksaciji presadka v stegnenico se s pomočjo rentgenskega ojačevalca natančno določi meja rastne cone, da se ji pri vrtanju tunela izognemo. Tovrstna stabilizacija ima dobre srednjeročne in dolgoročne rezultate z nizkim odstotkom zapletov in nastankom ponovne nestabilnosti (približno 5 %).

Rehabilitacija

Po operativnem zdravljenju sledi strukturirana rehabilitacija. Sprva je potrebna hoja z berglami in delna obremenitev operirane noge. Gibljivost kolena je treba postopoma povrniti v obdobju šestih tednov, nato pa je bistveno intenzivno krepljenje stegenskih mišic. Vrnitve v polne aktivnosti so običajno mogoče po 5 do 6 mesecih.

Nestabilnost pogačice je pogosta težava v otroški populaciji. Z izjemo hudih deformacij, ki jih je treba operativno zdraviti zgodaj, je večino blažjih oblik mogoče uspešno obvladati brez operacije. Z doslednim izvajanjem vaj in prilagoditvijo aktivnosti večina otrok do konca rasti ne razvije pomembnejših težav. Če pa nestabilnost vztraja tudi po zaključku rasti, jo lahko zdravimo z uveljavljenimi metodami, ki učinkovito popravijo deformacije in zagotovijo stabilno delovanje pogačice.